ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN CIDERA KEPALA

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A.      PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal/ Jam           : Selasa/ 19 Maret 2013/ Jam 14.10

Oleh                                : Eko Puji Riyanto, AMK

Tanggal Praktek               : Ruang IGD, RS Dr. Soeselo - Slawi

IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama   : Tn. E

Umur   : 26 tahun

Primary Survey:

1.      Airways

Look           : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa lendir, tidak ada jejas di dada ataupun di leher, nafas cepat dan dangkal

Listen         : Terdengar suara gurgling

Feel            : Terasa hembusan nafas di pipi

Tindakan yang dilakukan:

-          Pertahanan jalan nafas dengan teknik head tilt chin lift

-          Melakukan finjer swab

-          Melakukan suction

2.      Breathings

Look        : Ekspansi dada baik & simetris, RR: 30x/ menit, Sp O₂ 80%, nafas cepat dan dangkal

Listen       : Terdengar suara hembusan nafas , terdengar suara gurgling

Feel          : Terasa hembusan nafas di pipi

Tindakan yang dilakukan:

-          Pemberian oksigen dengan  kanul nasal 5 lt/ mnt

-          Pertahankan jalan nafas

-          Kaji pola nafas

3.        Circulation

-          Tidak adanya perdarahan kulit

-          TD: 109/ 60

-          N: 64

-          Capilary Reffil: < 3 detik

-          Akral teraba hangat

-          Membran mukosa tampak pucat

Tindakan yang dilakukan  adalah

-          Pasang monitor TTV

-          Pemasangan  infus RL 20 tpm

-          Cek GDS stick

-          Monitor TTV tiap ½ jam

-          Rekam EKG

4.      Disability

Kesadaran         : Soporocoma (keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri)

GCS                  : E₁M₃V₁

Tindakan yang dilakukan:

-          Memonitor tingkat kesadaran dengan GCS

-          Pemeriksaan reaksi pupil

5.      Exposure 

Kepala      : Mesochepal, terdapat luka lecet di bagian pipi kiri 

Leher        : Tidak  ada jejas

Dada        : Pengembangan dinding dada simetris, tidak terlihat adanya jejas

Punggung : Tidak terlihat adanya jejas

Abdomen : VU teraba cairan adanya urin, tidak adanya distensi kandung kemih, tidak terlihat adanya jejas,

Ekstremitas               Atas           : Terpasang IV line di tangan kiri, kekuatan otot 5/ 5, Tidak terlihat adanya jejas, terpasang fiksasi

Akstremitas Bawah  : Kekuatan otot 5/ 5, terlihat ada luka lecet ditungkai  kaki  kanan, terpasang fiksasi

Tindakan yang dilakukan: - Membersihkan daerah luka dan anggota tubuh yang lain untuk menghindari infeksi

-  Memasang kateter (volume urine yang keluar 400 ml, warna urin kuning dan berbau khas)

-  Suhu badan 36⁷

-  Kulit hangat

Secondary Survey:

Alasan pasien dibawa ke UDG:

Pasien post kecelakaan dengan penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit:

Pasien datang ke UGD  jam 14.15 post kecelakaan lalu lintas (motor vs motor), pasien tidak sadar dan dibawa oleh pihak kepolisian.

Pemeriksaan Fisik

Kepala        : Mesochepal, rambut terlihat kotor, lurus dan kusam, terdapat luka lecet di bagian pipi kiri klien , membran mukosa bibir klien tampak pucat dan kering

Telinga     : Kotor dan terlihat luka lecet di daun telinga kanan klien

Leher        : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terlihat adanya jejas

Thoraks   : I: Pengembangan dinding dada simetris, tidak terlihat adanya jejas

                  P: Tidak teraba benjolan, tidak ada tanda fraktur

                  P: Sonor

 A: Terdengar suara gurgling, BJ S₁ - S₂ normal irama reguler.

       Abdomen : A: Bising usus (+) 8x/ menit

                           I: Dinding perut supel, tak ada distensi ,tidak terlihat adanya jejas

P: VU teraba cairan adanya urin, tidak adanya distensi kandung  kemih, turgor kulit kering

P: Tympani

Ekstremitas               Atas           : Terpasang IV line di tangan kiri, kekuatan otot 5/ 5, Tidak terlihat adanya jejas, terpasang fiksasi

Akstremitas Bawah  : Kekuatan otot 5/ 5, terlihat adanya luka lecet di tungkai bawah kanan klien, terpasang fiksasi

                                                                                                                  

Program terapi (dosis, rute) :

a.    Tindakan dan terapi  di ruang resusitasi IGD (jam 14.20)

-       O₂ 5 lt/ menit

-       Infus RL 20 tpm + ketesse 1 amp/drip

-       Injeksi piracetam  3 gr

-       Injeksi citicoline 250 mg

-       Injeksi ranitidine 150 mg

b.    Pemeriksaan penunjang :

-       Motivasi CT Scan Cranium

-       Laboratorium darah rutin dan GDS

 c.    Tindakan Keperawatan :

-       Memberikan teknik Tri way manuver

-       Memonitor balance cairan

-       Memonitor GCS

-       Memonitor TTV

-       Memasang O₂ kanul binasal

-       Melakukan EKG

-       Memasang kateter urine

-       Tes GDS stick

-       Memasang infus

-       Melakukan injeksi

-       Melakukan suction

B.   ANALISA DATA

No.	Tanggal	Data	Masalah	Penyebab
1.	19 Maret 2013 Jam 14.15	DS : - DO: -          Bibir klien tampak pucat -          Sp O2 80 % -          GCS: E1M3V1 : 5 -          TD: 109/ 60 mmHg -          N: 64x /menit -          MAP: 76 -          Kesadaran: Soporo coma -          Reflek pupil terhadap cahaya melambat	Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral	Edema cerebral
2.	19 Maret 2013 Jam 14.15	DS: - DO: -          Adanya gurgling -          RR: 30x/menit, takipneu -          Kesadaran: Sopor comma -          Nafas cepat dan dangkal	Ketidakefektifan jalan nafas	Penumpukan lendir
3.	19 Maret 2013	DS: - DO: -          GCS: E1M3V1: 5 -          Kesadaran: Sopor coma -          Pasien gelisah	Resiko injury	Penurunan kesadaran

  

C.  PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.       Ketidakefektifan bersihan jalan  nafas berhubungan dengan penumpukan lendir

2.      Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebral

3.      Resiko injury berhubungan dengan penurunan kesadaran

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.	INTERVENSI		Implementasi	Evaluasi
	Kriteria Hasil	Rencana Keperawatan
1.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada Tn. E selama 2 jam, diharapkan jalan nafas efektif, dengan kriteria hasil: -          Tidak ada suara gurgling -          Pola nafas normal -          Kesadaran meningkat -          RR normal: 16-20	1.    Kaji pola nafas 2.    Pertahankan jalan nafas paten 3.    Lakukan suction 4.    Pasang O2 sebesar 5 lt/ menit	19 Maret 2013             Jam 14.15 1.      Mengkaji pola nafas 2.      Memberikan posisi head tilt dan chin lift 3.      Melakukan suction 4.      Memberikan O2 sebesar 5 lt/ menit	19 Maret 2013          Jam 16.00 S: - O: -          Adanya gurgling -          RR: 24x/menit, takipneu -          Kesadaran: Sopor comma -          Nafas cepat dan dangkal A: Masalah belum teratasi P: Rujuk klien ke ICU RSI (lanjutkan intervensi)
2.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam, diharapkan perfusi jaringan perifer dan cerebral efektif, dengan kriteria hasil: -       Bibir tidak pucat -       GCS meningkat:6 -       Kesadaran membaik: -       TD, N, MAP, SPO2 dalam batas normal	1.    Bebaskan jalan nafas 2.    Kaji pola nafas 3.    Pasang O2 4.    Monitor TTV 5.    Monitor tingkat kesadaran	19 Maret 2013             Jam 14.15 1.    Membebaskan jalan nafas dengan tekhnik head tilt dan chin lift 2.    Mengkaji pola nafas klien 3.    Memasang O2 kanul binasal sebesar 5 lt/ menit 4.    Memonitor TTV klien 5.    Memonitor tingkat kesadaran klien	19 Maret 2013          Jam 16.00 S: - O: -          Bibir klien tidak nampak pucat -          GCS: E1M3V1 -          Kesadaran Sopor coma -          Reflek pupil terhadap cahaya melambat -          TD: 114/ 61 mmHg -          N: 70x/ menit -          RR: 20x/menit -          MAP: 79 -          SPO2 99% A: Masalah teratasi sebagian P:  Rujuk klien ke ICU RSI (Lanjutkan intervensi)
3.	Setelah dilakukan perawatan pada Tn. E selama 2 jam, diharapkan klien terbebas dari injury, dengan kriteria hasil: -          GCS meningkat -          Kesadaran meningkat -          Klien tidak terjatuh	1.      Kaji status neurologis (perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang) 2.      Kaji tingkat kesadaran dengan GCS 3.      Lakukan fiksasi di bagian ekstremitas atas dan bawah klien 4.      Pendampingan oleh petugas dan keluarga 5.      Pasang pengaman brankard	19 Maret 2013             Jam 14.15 1.      Mengkaji status neurologis klien 2.      Mengkaji GCS klien 3.      Memfiksasi di ekstremitas atas dan bawah klien 4.      Mengawasii klien agar tidak jatuh 5.      Memasang pengaman pada brankard	S: - O: -          GCS: E1M3V1: 5 -          Kesadaran: Sopor coma -          Pasien gelisah -          Terpasang fiksasi di ektremitas atas dan bawah klien A: Masalah belum teratasi P: Rujuk klien ke ICU RSI (Lanjutkan intervensi)