A. Masalah Utama:
Perubahan sensori
perseptual: halusinasi.
B. Proses Terjadinya Masalah
Halusinasi merupakan salah satu respons neurobiologik
(orientasi realitas) yang maladaptif. Halusinasi adalah persepsi klien
terhadaplingkungan tanpa stimulus yang nyata, artinya klienmenginterpretasikan
sesuatu yang nyata tanpa stimulus/rangsangan dari luar(eksternal). Halusinasi
adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari
luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran
individu itu penuh / baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali
beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya,
padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri
secara psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah,
rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat
mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.
Secara umum dapat dikatakan segala sesuatu yang mengancam
harga diri (self esteem) dan keutuhan keluarga dapat merupakan penyebab
terjadinya halusinasi. Ancaman terhadap harga diri dan keutuhan keluarga
meningkatkan kecemasan. Gejala dengan meningkatnya kecemasan, kemampuan untuk
memisahkan dan mengatur persepsi, mengenal perbedaan antara apa yang dipikirkan
dengan perasaan sendiri menurun, sehingga segala sesuatu diartikan berbeda dan
proses rasionalisasi tidak efektif lagi. Hal ini mengakibatkan lebih sukar lagi
membedakan mana rangsangan yang berasal dari pikirannya sendiri dan mana yang
dari lingkungannya.
Pasien dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara sendiri, secara tiba - tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan gerakan seperti sedang menikmati sesuatu. Juga keterangan dari pasien sendiri tentang halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan).
C. Pohon Masalah
D. Masalah Keperawatan dan data yang perlu
dikaji
Perubahan sensori perseptual: halusinasi
a).
Data Subyektif :
§
mendengar suara bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata
§
melihat gambaran tanpa ada stimulus yang
nyata
§
mencium bau tanpa stimulus
§
merasa makan sesuatu
§
merasa ada sesuatu pada kulitnya
§ takut pada
suara / bunyi / gambaran yang didengar
§ ingin
memukut / melempar barang – barang
b).
Data Obyektif :
§
berbicara dan tertawa sendirl
§
bersikap seperti mendengar / melihat sesuatu
§
berhenti bicara ditengah kalimat untuk
mendengarkan sesuatu
§
disorientasi
E. Diagnosa Keperawatan
a.
Resiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi.
b.
Perubahan sensori perseptual: halusinasi
berhubungan dengan menarik diri.
F. Rencana Tindakan
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi
a.
Tujuan Umum:
Klien tidak mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.
b.
Tujuan Khusus:
1).
Membina hubungan saling percaya
Tindakan:
a. Salam terapeutik ‑ perkenalkan diri ‑ jelaskan tujuan ‑ ciptakan
lingkungan yang tenang buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)
b. Beri
kesempatan mengungkapkan perasaan
c. Empati
d. Ajak
membicarakan hal ‑ hal nyata yang ada di lingkungan
2). Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan:
a. Kontak sering
dan singkat
b. Observasi tingkah laku yang terkait dengan
halusinasi (verbal dan non verbal)
c. Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan
apakah ada suara yang didengar ‑ apa yang dikatakan oleh suara itu Katakan
bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak
mendengamya. Katakan bahwa perawat akan membantu.
d. Diskusi tentang situasi yang
menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi teriadinya halusinasi serta apa yang
dirasakan jika teriadi halusinasi
e. Dorong untuk mengungkapkan perasaannya ketika
halusinasi. muncul
3.
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan:
a. Identifikasi bersama tentang cara tindakan j ika teriadi halusinasi
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan
cara baru untuk mengontrol halusinasinya
c. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi:
bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan
pada suara tersebut " saya tidak mau dengar!"
d. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih / dilakukan
e. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih
dan beri pujian jika berhasil
4.
Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan:
a. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga
tentang gejala, cara memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat bantuan
b. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
5.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan:
a. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat
b. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama,
pasien, obat, dosis, cara dan waktu)
c. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan
d. Beri reinforcement positif bila klien mintun obat yang benar
2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
halusinasi
a.
Tujuan Umum:
Klien tidak
terjadi perubahan sensori persepsi : halusianasi
b.
Tujuan Khusus:
1.
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, memperkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang ‑ buat kontrak yang
jelas (waktu, tempat, topik)
b. Beri
perhatian dan penghargaan : temani klien walau tidak menjawab
c.
Dengarkan dengan empati : beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru,
tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien
2.
Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri
Tindakan:
a. Bicarakan
penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain
b. Diskusikan akibat yang dirasakan dari menarik diri
3.
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan:
a. Identifikasi bersama tentang cara tindakan j ika teriadi halusinasi
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan
cara baru untuk mengontrol halusinasinya
c. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi:
bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan
pada suara tersebut " saya tidak mau dengar!"
d. Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih / dilakukan
e. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih
dan beri pujian jika berhasil
4.
Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan:
a. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga
tentang gejala, cara memutus halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow
up atau kapan perlu mendapat bantuan
b. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
5.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan:
a. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat
b. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama,
pasien, obat, dosis, cara dan waktu)
c. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan
d. Beri reinforcement positif bila klien mintun obat yang benar
Penulis : Akhdan_Ners
DAFTAR PUSTAKA
Townsend MC.
1995. Nursing Diagnosis in Psychatric
Nursing; A Pocket Guide For Care Plan Construction. Alih Bahasa: Novi Helena CD. 1998. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Psikiatri;
Pedoman Untuk Pembuatan Rencana Perawatan. Jakarta: EGC
Stuart G.W &
Sundeen S.J . 1995. Pocket Guide To
Psychiatric Nursing. Alih Bahasa Achir Yani. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC
|
Stuart G.W & Sundeen S.J .1995. Principles
and Practice of Psychiatric Nursing. St. Lois: Mosby Year Book
Kaplan &
Sadock. 1993. Pocket Handbook of Clinical
Psychiatry. Alih Bahasa: Willie Japaris.1994. Buku Saku Psikiatri Klinik. Jakarta: Bina Rupa Aksara
Kaplan &
Sadock. 1996. Synopsis of Psychiatry. Alih Bahasa : Wijaya Kusuma.
1997. Sinopsis Psikiatri. Jakarta:
Bina Rupa Aksara
Carpenito, Lynda Jual. (1998). Buku
Saku Diagnosa Keperawatan. EGC, Jakarta.
Stuart dan Sundden. (1995). Buku Saku Diagnosa
Keperawatan Jiwa. Edisi 3. EGC. Jakarta.
Keliat, Budi Anna. (1998). Proses
Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC. Jakarta.
No comments:
Post a Comment