PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
Hari/Tnggal/Jam :
Selasa/ 02 Januari 2013/Jam
Oleh : Eko Puji Riyanto, AMK
Metode : Tanya Jawab ( Wawancara )
Sumber
Informasi : Klien, Keluarga, & RM
Tempoat
Praktek : Ruang Lavender RSUD Kardinah - Tegal
IDENTITAS
DIRI KLIEN
Nama : An. M
Umur : 15 tahun
Alamat : Kaladawa – Talang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status
Perkawinan : - Belum Kawin -
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal
masuk RS : 28 Desember 2012 Jam 11.00 WIB
RIWAYAT
PENYAKIT
1. Keluhan
Utama
Pasien kiriman dari poli bedah RSUD
Kardinah post kecelakaan dengan fraktur sinistra
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
apabila digerakkan
P : post orif pd kaki kiri
terasa nyeri
Q :nyeri seperti teriris
R : pd kaki kiri
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
& bertambah saat di gerakan
2. Riwayat
Penyakit Sekarang
Pada tanggal 23
Desember 2012 jam 14.00 Wib ( 6 hari yang lalu sebelum masuk RS) pasien
kecelakaan dari motor di Talang, tidak mengalami pingsan, mual (-), muntah (-),
pusing (-), dan kaki kiri terasa sakit dan nyeri sekali, kemudian dibawa ke
pengobatan alternatif sebanyak 2 kali tetapi tidak kunjung sembuh sehingga pada
tanggal 28 Desember 2012atas inisiatif keluarga di lakukan foto Rontgen di
laboratorium klinik Tegal. Sesuai hasil foto Rontgen pasien di diagnosa fraktur
tibia sinistra tertutup dan disarankan rujuk
ke RSUD Kardinah.
Pasien padahari jumat
tanggal 28 Desember 2012 datang ke poli bedah RSUD Kardinah dalam keadaan lemas
dan meringis menahan sakit. Di poli bedah RSUD Kardinah disarankan pasien untuk
di program operasi ORIF, pada tanggal 2 Januari 2013 dilakukan operasi ORIF.
3. RIWAYAT
PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan belum
pernah menderita sakit berat yang mengharuskan rawat inap di RS. Psaien belum
pernah belum pernah sakit seperti Asma, DM, tipus ataupun jantung.
4. Diagnosa
medis pada saat masuk RS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan.
Pasien kiriman dari
poli bedah RSUD Kardinah pada tanggal 28 Desember 2012 dengan diagnosa medis :
fraktur tibia sinistra tertutup
Pemeriksaan penunjang
yang dilakukan (tanggal 28 Desember 2012, jam 15.12)
a. Pemeriksaan
Laboratorium
- Hematologi
|
Periksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai Rujukan
|
|
CBC
|
|
|
|
|
Leukosit
|
7.8
|
|
4.8-10.8
|
|
Eritrosit
|
4.9
|
|
4.7-6.1
|
|
Hemoglobin
|
L 12.9
|
|
14.0-18.0
|
|
Hematrokit
|
L 39.7
|
|
42-52
|
|
MCV
|
804
|
|
76-96
|
|
MCH
|
L 26.1
|
|
27-31
|
|
MCHC
|
L 32.5
|
|
33.0-37.0
|
|
Trombosit
|
277
|
|
150-400
|
- Golongan darah + Rhesus
Golongan darah :
O
Rhesus : positif
Waktu pembekuan darah : 5.00 menit ( N : 2-6 menit)
Waktu perdarahan : 3.00 menit (
N : 1-3 menit)
- LED
LED 1 jam : H 30 mm/jam ( N : 0 – 15 )
LED 2 jam : H 69 mm/jam ( N : 0 – 25 )
- Kimia Klinik
SGOT :
25.0 u/l ( N : ˂ 37 )
SGPT :
11.0 u/l ( N : ˂ 42 )
- Sero Imunologi
HbsAg :
Negatif (N:Negatif)
b. Hasil
foto : Cruris: fraktur komplet os tibia sinistra tertutup
¨Pada tanggal 28 Desember 2012
Dx medis ; fraktur tibia sinistra
tertutup
Therapi yang diberikan :
-
Inf RL 20 tpm
-
Inj. Ketorolak
2x30 gr
-
Inj. Tramadol 1amp/kolf
-
Inj. Ranitidin 2x1 amp
¨
Pada tanggal 29 Desember 2012
Dx
medis : fraktur tibia sinistra tertutup
Therapi
yang diberikan sama dengan tanggal 28 Desember 2012
¨
Pada tanggal 1 Januari 2013
Dx
medis ; fraktur tibia sinistra tertutup
Therapi
yang diberikan : sama dengan tanggal 31 Desember 2012 diprogram ORIF untuk
tanggal 2 Januari 2013
¨
Pada tanggal 2 Januari 2013
Dx
medis : fraktur tibia sinistra tertutup
post ORIF
Therapi
yang diberikan post ORIF :
-
Infus RL 20-22 tpm
-
Inj cefozolin 3x1 gr
-
Inj ketorolak 20x30 gr
-
Inj tromadol 1 amp/kolf
-
Inj ranitidin 1x1 amp
planing : - RO cruris sinistra Ap/lat
- Cek HB ppost op
¨
Pada tanggal 3 januari 2013
Dx
medis : fraktur tibia sinistra tertutup post ORIF hari I
Hasil
pemeriksaan Lab tgl 3 januari 3013
Hb: 10.2
Therapi
yang dibutuhkan : sama dengan tgl 2 januari 2013
¨
Pada tanggal 4 januari 2013
Dx medis : fraktur tibia sinistra
tertutup post ORIF hari II
Therapi
yang diberikan : sama dengan tanggal 2 januari 2013 + rawat luka pagi untuk
post ORIF dengan NaCl o,9 %
PENGKAJIAN SAAT
INI
1. Persepsi
dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan
tentang penyakit/perawatan klien mengatakan bahwa kalau dirinya menderita patah
tulang di daerah kaki bawah dan perlu waktu lama untuk kesembuhannya.
Persepsi Klien :
pasien ingin cepat sembuh dan ingin tinggal dirumah
seperti dahulu
2. Pola
nutrisi dan metabolik
Program
di RS nasi biasa
Intake
makanan selama sakit dirumah sakit biasa kurang lebih 2/3 porsi selalu habis
dan makan rutin sebanyak 3x dalam sehari
Intake
cairan terpasang infus RL 20 tp,minum air putih kira-kira 6 gelasbelimbing setiap
hari
Output
: klien mengatakan BAK dalam sehari sejumlah 2,5x botol sedang ; 1600 ml/hari (4-6
kali/hari)
Klien
mengatakan BAB 1x/hari, 100 ml
IMT
Balance
cairan
Ø Input : makan 3x 50 :
150
Minum 6 x 200 : 1200
Infuse 1500 : 1500
Metabolisme 5x50 : 250
Injeksi :
21
3121
Ø Output : BAB 1x 100 :
100
BAK : 1600
IWL 50x15 : 750
Cairan draine :100
2550
Jadi,
+ 571
3. Pola
Eliminasi
a. BAB
: Klien mengatakan pola BAB 1x sehari, selama di rumah sakit 1-2 hari sekali
baru BAB
b. BAK
: Klien mengatakan selama di rawat di RS, BAK : ±
4-6x/hari, jernih. Jumlah ±1600
ml/hari
4. Pola
Aktivitas dan Latihan
|
Kemampuan perawatan
diri
|
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Makan/minum
|
|
|
Ö
|
|
|
|
Mandi
|
|
Ö
|
|
|
|
|
Toileting
|
|
Ö
|
|
|
|
|
Berpakaian
|
|
|
Ö
|
|
|
|
Mobiliisasi di tempat
tidur
|
|
|
Ö
|
|
|
|
Berpindah
|
|
|
|
Ö
|
|
|
Ambulasi/ROM
|
|
|
Ö
|
|
|
Ket :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dengan bantuan orang laim
3 : Dengan alat bantu dan orang lain
4 : Tergantung total
Dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari klien banyak dibantu oleh orang tuanya, klien mengatakan
kakinya setelah operasi untuk bergerak sedikit saja terasa sakit dan nyerinya
tidak hilang-hilan, hal ini juga terlihat ketika dilakukan pengobatan digeser
sedikit saja klien tampak meringis kesakitan
Oksigenasi : klien
bernadas secara spontan tanpa bantuan
5. Pola
tidur dan istirahat
Selama
sakitdirumah sakit tidak bisa tidur nyenyak (sulit tidur) sebentar-bentar
terbangun karena terasa nyeri post ORIF di kaki yang datang dan pergi. Hal ini
juga tampak ketika pengkajian klien tampak menahan kontruk, mata terlihat sayu
dan sebentar-sebentar menguap.
6. Pola
persepsual
Penglihatan
dan pendengaran masih baik (normal) masih bisa merasakan manis, pahit, asam dan
merasakan sensasi panas nyeri
7. Pola
persepsi diri
Walaupun
klien barumengalami patah tulang sekali ini klien mengatakan tidak begitu
mencemaskan pasrah dengan pengobatan dan perawatan disini karena banyak dokter
dan perawat yang selalu siap membantu
8. Pola
seksual dan reproduksi
Klien
mengatakan masih mempunyai kedua orang tuanya dan 3 bersaudara
9. Pola
pesan dan hubungan
Sebagai
anak ketiga dari keuarganya Tn.K , An.M merasa kalu orang tuanya menyayangi
terlihat selalu menunggui dan hubungan dengan saudaranya juga baik. Hubungan
dengan tim kesehatan juga baik, hal ini tampakbahwapasien selalu kooperatif
ketika diajak komunikasi.
10. Pola manajemen koping stress
Klien
mengatakan bahwa menyadari penyakitnya dan berharap penyakitnya bisa sembuh
dengan segera. Tidak ada perubahan besar dalam hidupnya hanya saja setelah
sakit terkadang meras ajenuh karena terus di tempat tidur
11. Sistem
nilai dan kenyakinan
Klien
mengatakan dirumah tidak begitu aktif dalam kegiatan keagamaan seperti
pengajian dan jarang menjalankan ibadah shalat 5 waktu, selama dirawat dirumah
sakit belum melakukan ibadah
PEMERIKSAAN
FISIK
Keluhan yang dirasakan saat ini, klien
mengatakan nyeri pada kakinya dan bertambah sakitnya ketika sedang di lakukan
pengobatan/digerakan. Untuk dilakukan pergerakan sedikit saja pasien mengeluh
sakit dan nyeri
KU :
Lemah
Keadaan :
CM
Vital sign :
TD :
110/80 mmHg
N :
92 x/menit
RR :24x/menit\
S :38,2°C
• Kepala : tidak ada kelainan
Mata :
baik, si -/-, konjungtiva -/-, oedema palpebra -/-
Hidung :
bersiih normal, bentuk simetris, tidak ada polip
Telinga : tidak ada
kelainan, serumen (-)
Gigi & mulut : bersih,
stomatitis (-), lidah kotor (-)
• Leher :
tidak ada pembesaran kelenjar, peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-)
• Thorak :
I : Bentuk simetris, tidak tampak
penonjolan tulang iga, tampak tarikan dinding dada ke atas
P : Tak ada ketinggian geran,
pengembangan dinding dada simetris
P : Sonor
A : Tidak ada whezing, suara nafas
vesikuler
• Abdomen :
I : bentuk datar, supel
P :
9x/menit (bising usus)
P :
tympani
A :
tidak ada nyeri tekan & lepas, asites (-)
• Inguinal : tidak ada kelainan, DC (-)
• Ekstermitas :
Pada kaki kiri di daerah lutut kebawah terdapat balutan luka
operasi orif di jahit sepanjang 30 cm, kondisi luka kering, keadaan kaki tampak
ada oedem dan kaku karena jarang untuk latihan
Kekuatan otot :
|
5b
|
5b
|
|
5b
|
1b
|
• Turgor kulit : kurang elastis
Kulit : lembab
• Genetalia : tidak ada infeksi
Program
therapi
-
Diit : diit TKTP
-
Cairan : RL 20 tpm
-
Px penunjang : Lab, Ro
Cruris
-
Pengobatan :
Ø Infus
RL 20-22 tpm
Ø Inj.
Cefozolin 3x1 gr
Ø Inj.
Ketorolak 2x30 gr
Ø Inj.
Tramadol 1 amp/kolf
Ø Inj.
Ranitidin 1x1 amp
Ø Rawat
luka pagi dengan NaCl 0,9 %
ANALISA DATA
|
No
|
Tanggal
|
Data
Fokus
|
Problem
|
Etiologi
|
|
1.
|
3 Januari 2013
|
DS : pasien
mengatakan nyeri pada kaki kiri, terutama saat digerakkan.
P
: post orif pd kaki kiri terasa nyeri
Q
:nyeri seperti teriris
R
: pd kaki kiri
S
: skala nyeri 6
T
: nyeri hilang timbul & bertambah saat di gerakan
DO :
-
Pasiem tampak meringis menahan sakit saat kaki
digerakkan untuk mobilitas
-
Tampak luka post op orif di daerah tibia kaki kiri
|
Nyeri Akut
|
Agen cidera fisik (plat)
|
|
2.
|
3 Januari 2013
|
DS : pasien
menagatakan setelah operasi tidak bisa tidur nyenyak, sebentar-sebentar
terbangun karena nyeri pada kaki yang habis operasi
DO :
-
Saat pengkajian pasien sering menguap dan mata
pasien tampak sayu
-
Pasien sering mengeluh jika dirinya terganggu
tidurnya.
|
Gangguan pola tidur
|
Nyeri (hospitalisasi)
|
|
3.
|
3 Januari 2013
|
DS : pasien
mengatakan untuk bergerak sedikit saja kaki terasa sakit sekali jadi semua
keperluannya di bantu oleh bapak/ibu
DO :
-
Pasien tampak kesakitan dan meringis menahan sakit
saat kaki kiri digerakkan
-
Pasien tampak meminta bantuan kedua orang tuanya
saat ADL
-
Pasien kesulitan saat disuruh menggeserkan badan
serta kakinya.
|
Kerusakan mobilitas fisik
|
Terapi pembatasan gerak (nyeri)
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI
PRIORITAS
1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera fisik (plat)
2.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan terapi pembatasan gerak (nyeri)
3.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan
nyeri (hospitalisasi)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
|
No
DX
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
|
Tujuan
/ KH
|
Rencana
|
||
|
1.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan pada An. M selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
teratasi dengan KH :
-
Klien mengatakan nyeri berkurang
-
Klien tidak merintih menahan sakit
-
Ekspresi wajah berkurang
|
1.
Kaji intensitas, frekuensi dan skala nyeri pasien
2.
Kaji TTV secara berkala
3.
Pertahankan imobilitas bagian yang sakit dengan
tirah baring
4.
Anjurkan pada klien untuk tidak
menggunakan/meminimalkan gerak pada bagian yang sakit
5.
Kolaborasi dengan tim medis (dokter) dalam
pemberian obat antibiotic dan analgetik
|
1.
Untuk mengetahui PQRST pasien
2.
Untuk mengetahui perkembangan klien dan mendeteksi
infeksi dini
3.
Untuk menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan
posisi tulang yang cidera
4.
Dengan meminimalkan gerak/tidak menggerakan bagian
yang sakit dapat mengontrol nyeri
5.
Menjalankan fx independent perawat dan memepercepat
kesembuhan
|
|
2.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan pada An. M selama 3 x 24 jam diharapkan
kerusakan mobilitas fisik teratasi dengan KH :
-
Memeperlihatkan tindakan untuk meningkatkan
mobilitas
-
Melaporkan adanya peningkatan mobilitas
-
Menunjukkan teknik mampu melakukan aktivitas
-
Mmpertahankan posisi fungsional
|
1.
Kaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh
cidera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi
2.
Pertahankan tirah baring dalam posisi yang
diprogramkan
3.
Instruksikan klien/bantu dalam latihan rentang
gerak pada ekstremitas yang sakit dan tak sakit
4.
Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam
aktivitas
5.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
|
1.
Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan
diri/persepsi diri tentang keterbatasan fisik actual
2.
Nyeri dan spasme otot dikontrol oleh mobilisasi
3.
Untuk mempertahankan fx ekstremitas
4.
Untuk mengurangi resiko cidera
5.
Menjalankan fungsi independen
|
|
3.
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan pada An. M selama 3 x 24 jam diharapkan
gangguan pola tidur teratasi dengan KH :
-
Klien mampu beristirahat/tidur dalam waktu yang
cukup
-
Klien mengungkapkan sudah bisa tidur
-
Klien mampu menjelaskan factor penghambat tidur
|
1.
Kaji klien dan keluarga klien tentang penyebab
tidur dan jelaskan kemungkinan cara untuk menghindari gangguan tidur
2.
Ciptakan suasana yng mendukung tenang dengan
mengurangi kebisingan
3.
Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan penyebab
gangguan tidur
4.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
analgesic
|
1.
Mengetahui penyebab gangguan tidur
2.
Untuk mendukung klien beristirahat
3.
Untuk mengetahui penyebaba klien tiak bisa tidur
4.
Untuk mengurangi nyeri
|
IMPLEMENTASI
DAN EVALUASI
|
No DX
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
03/01/2013
jam 07.30
Ø Mengkaji
intensitas. Frekuensi. Dan skala nyeri pasien (skala 0-10)
Ø Mengkaji TTV
secara berkala
Ø Mempertahankan
mobilitas bagian yang sakit dengan tirah baring
Ø Menganjurkan
pada klien untuk tidak menggerakan/meminimalkan gerak pada bagian yangsakit
TTD
03/01/2013
jam 08.00
Ø Kolaborasi
dengan dokter dalam memberikan obat antibiotic (ranitidin 1 amp dan cefazolin
1 gram) dan analgesic (ketorolak 30 gram)
TTD
|
03/01/2013
jam 13.20
S : Pasien
mengatakan masih nyeri pada kaki kiri, terutama saat digerakkan
P
: post orif pd kaki kiri terasa nyeri
Q
:nyeri seperti teriris
R
: pd kaki kiri
S
: skala nyeri 6
T
: nyeri hilang timbul & bertambah saat di gerakan
O :
-
Pasien masih tampak meringis menahan sakit jika
kaki digerakan
-
Tampak luka post op orif di daerah tibia kaki kiri
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi no, 1,2,3,4,5
TTD
|
|
2.
|
03/01/2013
jam 07.30
Ø Mengkaji
derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/pengobatan dan perhatikan
persepsi klien terhadap imobilisasi
Ø Mempertahankan
tirah baring dalam posisi yang diprogramkan
TTD
03/01/2013
jam 09.00
Ø Menginstruksikan
klien/bantu dalam latihan rentang gerak pada ekstremitas yang sakit dan tak
sakit
Ø Menjelaskan
pandangan dan keterabatasan dalam aktivitas
Ø Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi (ROM aktif dan pasif)
TTD
|
03/01/2013
jam 13.20
S : pasien
mengatakan untuk beergerak sedikit saja kaki masih terasa sakit, jadi semua
keperluannya dibantu oleh bapak/ibu
O :
-
Pasien tampak meringis kesakitan saat kakinya
digerakkan
-
Pasien Nampak meminta bantuan pada orang tuanya
saat ADL
-
Pasien kesulitan saat disuruh menggeserkan kakinya
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi no 1, 2, 3, 4, 5
TTD
|
|
3.
|
03/01/2013
jam 07.30
Ø Mengkaji klien
dan keluarga klien tentang penyebab tidur dan jelaskan kemungkinan cara untuk
menghindari gangguan tidur
Ø Memberi
kesempatan klien untuk mengungkapkan penyebab gangguan tidur.
TTD
03/01/2013
jam 08.00
Ø Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian obat analgesik (Keterolak 30mg)
TTD
03/01/2013
jam 11.00
Ø Menciptakan
suasana yang mendukung, tenang dengan mengurangi kebisingan
TTD
|
03/01/2013
jam 13.20
S : pasien
mengatakan masih sulit tertidur karena menahan sakit (nyeri) di kakinya
O :
-
Pasien masih tampak menguap saat evaluasi
-
Pasien masih tampk mengeluh terhadap tidurnya
-
Mata klien tampak sayu
A : masalah belum
tertatasi
P : Lanjutkan
intervensi 1, 2, 3, 4
TTD
|
CATATAN
PERKEMBANGAN HARI KEDUA
|
No.Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
1
|
Hari Kedua jam 07.10
S : Pasien mengatakan sudah berkurang nyerinya,tapi apabila di
gerakan masih merasa sakit.
P
: post orif pada kaki kiri terasa nyeri
Q
: nyeri seperti teriris
R
: pada kaki kiri
S : 5 T : nyeri hilang timbul & bertambah saat di gerakan
O : Pasien
rawat inap hari ke delapan dengan fraktur tibia sinistra post orif.
Ku:lemah
TD
120/80mmHg
S :37°C
N :93x/mnt
RR:22x/mnt
-
Pasien
Nampak masih menahan sakit saat kaki kiri di gerakan
-
Tampak
luka post orif di daerah tibia kaki kiri
A : nyeri akut (+)
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Tambahan :
6.
Tinggikan
dan dukung ekstermitas yang sakit
7.
Dorong
menggunakan tehnik menejemen setres (nafas dalam)
8.
Atur
posisi pasien senyaman mungkin,ajarkan tehnik rileksasi
I : jam 07.30
Ø Mengkaji
intensitas. Frekuensi. Dan skala nyeri pasien (skala 0-10)
Ø Mengkaji
TTV secara berkala
Ø Mempertahankan
mobilitas bagian yang sakit dengan tirah baring
Ø Menganjurkan
pada klien untuk tidak menggerakan/meminimalkan gerak pada bagian yangsakit
Ø Tinggikan dan dukung ekstermitas yang sakit
Ø Dorong menggunakan tehnik menejemen setres (nafas
dalam)
Ø Atur posisi pasien senyaman mungkin,ajarkan tehnik
rileksasi
Ttd
Jam 08.00
Ø Memberikan inj obat
antibiotic (ranitidin 1 amp dan cefazolin 1 gram) dan analgesic (ketorolak 30
gram)
Ttd
|
Hari
Kedua jam 13.30
S : Pasien mengatakan sudah
berkurang nyerinya hanya terasa nyeri saat kaki di gerakan
P : post orif pada kaki kiri terasa nyeri
Q : nyeri seperti teriris
R : pada kaki kiri S : 5
T : nyeri hilang timbul &
bertambah saat di gerakan
O : - Pasien
Nampak masih menahan sakit saat kaki kiri di gerakan
-
Tampak
luka post orif di daerah tibia kaki kiri
-
TTV :
TD ; 110/80 mmHg
S : 36,6°C
N : 94 x/mnt
RR : 22 x/mnt
A : masalah
teratasi sebagian
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
Tambahan :
9.
Anjurkan
pasien untuk menghindari stimulant (kopi, the dll)
TTD
|
|
|
2
|
Hari kedua jam 07.10
S : Pasien mengatakan untuk bergerak sedikit saja kaki
masih terasa sakit,jadi semua keperlan di bantu bapak/ibu
O : rawat inap hari ke delapan
dengan fraktur tibia sinistra post
orif.
Ku:lemah
-
Pasien
Nampak meringis kesakitan saat kaki kiri di gerakan
-
Pasien
Nampak meminta bantuan ibunya saat mau mengambil minum di meja
-
Pasien
Nampak kesakitan saat di suruh menggeser kakinya
A : kerusakan mobilitas fisik (+)
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Tambahan :
6.
Ubah
posisi pasien secara priodik & dorong untuk latihan nafas dalam
I : jam 07.30
Ø Mengkaji
derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/pengobatan dan perhatikan
persepsi klien terhadap imobilisasi
Ø Mempertahankan
tirah baring dalam posisi yang diprogramkan
Ø Ubah posisi pasien secara priodik & dorong untuk
latihan nafas dalam
TTD
Jam 09.00
Ø Menginstruksikan
klien/bantu dalam latihan rentang gerak pada ekstremitas yang sakit dan tak
sakit
Ø Menjelaskan
pandangan dan keterabatasan dalam aktivitas
Ø Memberikan pasien latihan ROM aktif & ROM Pasif, TTD
|
Hari
Kedua jam 13.30
S : Pasien mengatakan untuk bergerak sedikit saja kaki masih
terasa sakit,jadi semua keperluan yang menggerakan kaki di bantu bapak/ibu
O : Pasien
Nampak meringis kesakitan saat kaki kiri di gerakan
- Pasien Nampak meminta bantuan ibunya saat ADL
-
Pasien tidak mau saat di
suruh menggerakan kakinya
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
TTD
|
|
|
3
|
Hari kedua jam
07.10
S :Pasien
mengatakan sudah mula bisa tidur tapi masih sering terbangun karena menahan
nyeri di kakinya
O : Pasien rawat inap hari ke delapan dengan fraktur
tibia sinistra post orif,KU lemah
- Pasien Nampak menguap saat pengkajian
- Pasien mulai berkurang mengeluh terhadap tidurnya
- Mata pasien Nampak sayu
A :Gangguan pola tidur (+)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Tambahan :
5.
Dorong
pasien untuk melakukan aktivitas di siang hari, jamin kepada keluarga untuk
pasien berhenti akt beberapa jam sebelum tidur
6.
Ajarkan tehnik relaksasi
I : jam 07.30
Ø Mengkaji
klien dan keluarga klien tentang penyebab tidur dan jelaskan kemungkinan cara
untuk menghindari gangguan tidur
Ø Memberi
kesempatan klien untuk mengungkapkan penyebab gangguan tidur.
Ø Dorong pasien untuk melakukan aktivitas di siang
hari, jamin kepada keluarga untuk pasien berhenti akt beberapa jam sebelum
tidur
Ø Ajarkan
tehnik relaksasi
TTD
Jam 08.00
Ø Memberikan Inj Obat Analgesik (Inj Ketorolak 30mg )
TTD
Jam 11.00
Ø Menciptakan
suasana yang mendukung, tenang dengan mengurangi kebisingan unt tidur siang.
TTD
|
Hari
Kedua jam 13.30
S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa tidur tapi
masih sering terbangun jika terasa nyeri di kakinya
O : Pasien Nampak menguap saat evaluasi
- Pasien mulai berkurang mengeluh terhadap tidurnya
- Mata pasien masih nampak sayu
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
TTD
|
|
CATATAN
PERKEMBANGAN HARI KETIGA
|
No.Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
1
|
Hari ketiga Jam 07.10
S : Pasien mengatakan sudah berkurang nyerinya,tapi apabila di
gerakan masih merasa sakit.
P : post orif pada kaki kiri terasa
Q : nyeri seperti teriris
R : pada kaki kiri
S : 4
T : nyeri hilang timbul &
bertambah saat di gerakan
O : - Pasien
Nampak masih menahan sakit saat kaki kiri di gerakan
- Tampak luka post orif di daerah tibia kaki kiri
A : nyeri
akut (+)
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9
Tambahan : -
I : 07.30
Ø Mengkaji
intensitas. Frekuensi. Dan skala nyeri pasien (skala 0-10)
Ø Mengkaji
TTV secara berkala
Ø Mempertahankan
mobilitas bagian yang sakit dengan tirah baring
Ø Menganjurkan
pada klien untuk tidak menggerakan/meminimalkan gerak pada bagian yangsakit
Ø Tinggikan dan dukung ekstermitas yang sakit
Ø Dorong menggunakan tehnik menejemen setres (nafas
dalam)
Ø Atur posisi pasien senyaman mungkin,ajarkan tehnik
rileksasi
Ø Menganjurkan pasien untuk menghindari stimulasi (
teh, kopi, dll)
TTD
Jam
08.00
Ø Memberikan inj obat
antibiotic (ranitidin 1 amp dan cefazolin 1 gram) dan analgesic (ketorolak 30
gram)
Ttd
|
Hari Ketiga
Jam13.30
S : Pasien mengatakan sudah
berkurang nyerinya hanya terasa nyeri saat kaki di gerakan
P : post orif pada kaki kiri
Q : nyeri seperti teriris
R : pada kaki kiri S : 3
T : nyeri
hilang timbul & bertambah saat di gerakan
O : - Pasien
Nampak masih menahan sakit saat kaki kiri di gerakan
-
Pasien
tampak takut apabila kakinya di pegang
-
Tampak
luka post orif di daerah tibia kaki kiri
A : masalah
teratasi sebagian
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9
Tambahan : -
TTD
|
|
|
2
|
Hari ketiga Jam 07.10
S : Pasien mengatakan jika mau di geser kaki masih terasa
sakit,jadi semua keperlan yang menggerakan kaki masih di bantu bapak/ibu
O : rawat
inap hari ke sembilan dengan fraktur tibia
sinistra post orif.
Ku:lemah
-
Pasien
Nampak meringis kesakitan saat kaki kiri di gerakan
-
Pasien
Nampak meminta bantuan ibunya saat mau minum dan makan
-
Pasien
Nampak kesakitan saat di suruh menggeser kakinya
A : kerusakan mobilitas fisik (+)
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
I : Jam 07.30
Ø Mengkaji
derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/pengobatan dan perhatikan
persepsi klien terhadap imobilisasi
Ø Mempertahankan
tirah baring dalam posisi yang diprogramkan
Ø Ubah posisi pasien secara priodik & dorong untuk
latihan nafas
TTD
Jam 09.00
Ø Menginstruksikan
klien/bantu dalam latihan rentang gerak pada ekstremitas yang sakit dan tak
sakit
Ø Menjelaskan
pandangan dan keterabatasan dalam aktivitas
Ø Memberikan pasien latihan ROM aktif & ROM Pasif
TTD
|
Hari Ketiga
Jam13.30
S : Pasien mengatakan harus bergeser sedikit demi sedikit
apabila kakinya digerakan supaya mengurangi sakit,jadi sebagian keperluan
masih di bantu orang tuanya
O :- pasien nmpak
hati hati apabila menggeser kakinya
-
Pasien
masih minta bantuan ibunya saat mau minum
A : masalah teratasi sebagian
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
TTD
|
|
|
3
|
Hari ketiga Jam 07.10
S :Pasien
mengatakan sudah mula bisa tidur tapi masih sering terbangun apabila kaki
tiba tiba bergeser yang akan mengakibatkan nyeri
O : Pasien rawat inap hari ke sembilan dengan fraktur
tibia sinistra post orif,KU lemah
- Pasien Nampak menguap saat pengkajian
- Pasien mulai berkurang mengeluh terhadap tidurnya
- Mata pasien Nampak sayu
A :Gangguan pola tidur (+)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
I : Jam 07.30
Ø Mengkaji
klien dan keluarga klien tentang penyebab tidur dan jelaskan kemungkinan cara
untuk menghindari gangguan tidur
Ø Memberi
kesempatan klien untuk mengungkapkan penyebab gangguan tidur.
Ø Dorong pasien untuk melakukan aktivitas di siang
hari, jamin kepada keluarga untuk pasien berhenti akt beberapa jam sebelum
tidur
Ø Ajarkan
tehnik relaksasi
TTD
Jam 08.00
Ø Memberikan Inj Obat Analgesik (Inj Ketorolak 30mg )
TTD
Jam 11.00
Ø Menciptakan
suasana yang mendukung, tenang dengan mengurangi kebisingan unt tidur siang.
TTD
|
Hari Ketiga
Jam13.30
S : Pasien mengatakan sudah mula bisa tidur meskipun
terasa nyeri di kakinya ketika tiba2 kaki tidak sengaja bergeser
O :- Pasien Nampak menguap tetapi frekuensinya mulai
berkurang saat evaluasi
- Pasien mulai berkurang mengeluh terhadap tidurnya
- Mata pasien masih nampak sayu
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
TTD
|
|
CATATAN
PERKEMBANGAN HARI KETIGA
|
No.Dx
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
1
|
Hari ketiga Jam 07.10
S : Pasien mengatakan sudah berkurang nyerinya,tapi apabila di
gerakan masih merasa sakit.
P : post orif pada kaki kiri terasa
Q : nyeri seperti teriris
R : pada kaki kiri
S : 4
T : nyeri hilang timbul &
bertambah saat di gerakan
O : - Pasien
Nampak masih menahan sakit saat kaki kiri di gerakan
- Tampak luka post orif di daerah tibia kaki kiri
A : nyeri
akut (+)
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9
Tambahan : -
I : 07.30
Ø Mengkaji
intensitas. Frekuensi. Dan skala nyeri pasien (skala 0-10)
Ø Mengkaji
TTV secara berkala
Ø Mempertahankan
mobilitas bagian yang sakit dengan tirah baring
Ø Menganjurkan
pada klien untuk tidak menggerakan/meminimalkan gerak pada bagian yangsakit
Ø Tinggikan dan dukung ekstermitas yang sakit
Ø Dorong menggunakan tehnik menejemen setres (nafas
dalam)
Ø Atur posisi pasien senyaman mungkin,ajarkan tehnik
rileksasi
Ø Menganjurkan pasien untuk menghindari stimulasi (
teh, kopi, dll)
TTD
Jam
08.00
Ø Memberikan inj obat
antibiotic (ranitidin 1 amp dan cefazolin 1 gram) dan analgesic (ketorolak 30
gram)
Ttd
|
Hari Ketiga
Jam13.30
S : Pasien mengatakan sudah
berkurang nyerinya hanya terasa nyeri saat kaki di gerakan
P : post orif pada kaki kiri
Q : nyeri seperti teriris
R : pada kaki kiri S : 3
T : nyeri
hilang timbul & bertambah saat di gerakan
O : - Pasien
Nampak masih menahan sakit saat kaki kiri di gerakan
-
Pasien
tampak takut apabila kakinya di pegang
-
Tampak
luka post orif di daerah tibia kaki kiri
A : masalah
teratasi sebagian
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9
Tambahan : -
TTD
|
|
|
2
|
Hari ketiga Jam 07.10
S : Pasien mengatakan jika mau di geser kaki masih terasa
sakit,jadi semua keperlan yang menggerakan kaki masih di bantu bapak/ibu
O : rawat
inap hari ke sembilan dengan fraktur tibia
sinistra post orif.
Ku:lemah
-
Pasien
Nampak meringis kesakitan saat kaki kiri di gerakan
-
Pasien
Nampak meminta bantuan ibunya saat mau minum dan makan
-
Pasien
Nampak kesakitan saat di suruh menggeser kakinya
A : kerusakan mobilitas fisik (+)
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
I : Jam 07.30
Ø Mengkaji
derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cidera/pengobatan dan perhatikan
persepsi klien terhadap imobilisasi
Ø Mempertahankan
tirah baring dalam posisi yang diprogramkan
Ø Ubah posisi pasien secara priodik & dorong untuk
latihan nafas
TTD
Jam 09.00
Ø Menginstruksikan
klien/bantu dalam latihan rentang gerak pada ekstremitas yang sakit dan tak
sakit
Ø Menjelaskan
pandangan dan keterabatasan dalam aktivitas
Ø Memberikan pasien latihan ROM aktif & ROM Pasif
TTD
|
Hari Ketiga
Jam13.30
S : Pasien mengatakan harus bergeser sedikit demi sedikit
apabila kakinya digerakan supaya mengurangi sakit,jadi sebagian keperluan
masih di bantu orang tuanya
O :- pasien
nmpak hati hati apabila menggeser kakinya
-
Pasien
masih minta bantuan ibunya saat mau minum
A : masalah teratasi sebagian
P :
lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
TTD
|
|
|
3
|
Hari ketiga Jam 07.10
S :Pasien
mengatakan sudah mula bisa tidur tapi masih sering terbangun apabila kaki
tiba tiba bergeser yang akan mengakibatkan nyeri
O : Pasien rawat inap hari ke sembilan dengan fraktur
tibia sinistra post orif,KU lemah
- Pasien Nampak menguap saat pengkajian
- Pasien mulai berkurang mengeluh terhadap tidurnya
- Mata pasien Nampak sayu
A :Gangguan pola tidur (+)
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
I : Jam 07.30
Ø Mengkaji
klien dan keluarga klien tentang penyebab tidur dan jelaskan kemungkinan cara
untuk menghindari gangguan tidur
Ø Memberi
kesempatan klien untuk mengungkapkan penyebab gangguan tidur.
Ø Dorong pasien untuk melakukan aktivitas di siang
hari, jamin kepada keluarga untuk pasien berhenti akt beberapa jam sebelum
tidur
Ø Ajarkan
tehnik relaksasi
TTD
Jam 08.00
Ø Memberikan Inj Obat Analgesik (Inj Ketorolak 30mg )
TTD
Jam 11.00
Ø Menciptakan
suasana yang mendukung, tenang dengan mengurangi kebisingan unt tidur siang.
TTD
|
Hari Ketiga
Jam13.30
S : Pasien mengatakan sudah mula bisa tidur meskipun
terasa nyeri di kakinya ketika tiba2 kaki tidak sengaja bergeser
O :- Pasien Nampak menguap tetapi frekuensinya mulai
berkurang saat evaluasi
- Pasien mulai berkurang mengeluh terhadap tidurnya
- Mata pasien masih nampak sayu
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Tambahan : -
TTD
|
|
No comments:
Post a Comment